Zlom pogačice je redka, a resna poškodba, ki lahko močno vpliva na funkcionalnost kolenskega sklepa. Zaradi kompleksnosti zdravljenja in rehabilitacije je ključnega pomena pravočasno in ustrezno ukrepanje.
Vloga pogačice je bistvena pri prenosu sil sprednje stegenske mišice, povečanju vzvoda in porazdelitvi sil v kolenu. Kljub nizki incidenci zlomov pogačice, v primerjavi z ostalimi zlomi spodnjih okončin, so lahko zlomi zelo boleči in povzročajo veliko funkcionalno omejitev.
Pogosto imajo pridružene zaplete in posledično ogrozijo hitro vrnitev k poklicni ali rekreativni dejavnosti ter povzročajo povečano število padcev pri starejših. Zato je ustrezna in pravočasna rehabilitacija ključnega pomena za popolno okrevanje in povrnitev polne funkcionalnosti kolena.
Kakšna je anatomija pogačice?
Pogačica je največja sezamoidna kost v telesu. Proksimalne tri četrtine pogačice pokriva debela plast hrustanca, medtem ko preostali distalni del ima sklepno kongruenco. Med upogib in iztegom kolena pogačica drsi v trohlearnem žlebu stegnenice.
Anatomija pogačice je ključnega pomena za funkcionalnost kolenskega sklepa, saj njen položaj in oblika, omogočajo optimalno prenašanje sil preko kolenskega sklepa. V tej konstrukciji deluje pogačica, kot vzvod za izteg kolena, učinkoviti povečuje silo sprednje stegenske mišice in posledično prispeva k ekstenzornem mehanizmu kolena.
Biomehanske študije so pokazale, da se s tem pri polnem iztegu kolena ročica vzvoda sprednje stegenske mišice poveča za 30 odstotkov. Pogačica je vpeta v tetivo sprednje stegenske mišice, ki se nadaljuje v patelarno vez, katera se pripenja na grčevino golenice.
Pripadajoče sprednja stegenska mišice je sestavljena iz štirih mišic:
- rectus femoris,
- vastus lateralis,
- vastus medialis,
- vastus intermedius.
Kako nastane zlom pogačice?
Zlom pogačice lahko povzročita dva tipa mehanizma, in sicer to sta:
- Neposredna sila oz. udarec na sprednjo stran upognjena kolena je najpogostejši mehanizem poškodbe. Udarec ima lahko nizko energijo (udarec) ali visoko energijo (prometna nesreča z motornim vozilom ali udarec v armaturno ploščo).
- Posredna sila na pogačico, ki jo povzroči prisilni upogib kolena proti maksimalni kontrakciji sprednje stegenske mišice.
Vrsta zloma je odvisna od mehanizma poškodbe (tj. neposrednega ali posrednega), sile, ki se prenese na kost in kakovosti kosti. Najpogostejši zlom je dvodelna diverzija, ki jo povzroči neposreden udarec.
Odvisno od hitrosti padca in odpora tkiva se lahko poškodujejo tudi okoliške tetive. Dodatne poškodbe sosednjih kosti so redke. Pogosto je prizadeta le sklepna površina distalnega dela stegnenice.
Zaprti zlomi pogačice predstavljajo veliko večino poškodb pogačice. Medtem ko 7 odstotkov primerov konča z odprtim zlomom. Osnovni mehanizem odprtih zlomov so večinoma nesreče v visoko hitrostjo.
Pri tem je 80 odstotkov odprtih zlomov pogačice povezanih z več spremljajočimi poškodbami, in sicer z zlomom stegnenice ali acetabuluma, travmatskim izpahom kolčnega sklepa ali raztrganino križne vezi v kolenu.
Najpogostejši vzroki so prometne nesreče in sicer v 78,3 odstotkov vseh primerov zlomov pogačice, sledijo nesreče pri delu v 13,7 odstotkov primerov in domače nesreče v 11,4 odstotkov. S športom povezanih zlomov pogačice je razmeroma malo. Vendar so akutni izpahi pogačice v 70 odstotkov primerov povezani z osteohondralnimi zlomi pogačice.
Kako pogosto se pojavlja zlom pogačice?
Zlom pogačice predstavlja približno 1 odstotek vseh skeletnih poškodb in so najpogostejše v starostni skupini od 20 do 50 let. Epidemiološke študije so pokazale, da je incidenca pri moških 2-krat večja, kot pri ženskah.
Kakšne zlome pogačice poznamo?
Travmatske zlome pogačice načeloma razvrščamo na:
- prečne zlome, ki se pojavijo vodoravno čez pogačico in so najpogosteje posledica posrednega udarca v pogačico (npr. padci).
- vertikalne zlome, ki običajno potekajo od spodnjega proti zgornjem robu in so pogosto stabilno zlomi, ki so lahko zdravijo konzervativno.
- kombinirane zlome, ki se pogosto pojavljajo pri pacientih, ki imajo prisotno zgodovino poškodb na tem predelu. Pri takšnih zlomih je pogosto prisotna visoka stopnja poškodb mehkih tkiv.
- marginalne zlome, ki se pojavijo ob robu pogačice in običajno posledica neposrednega udarca ob rob pogačice.
- osteohondralne zlome, ki se običajno pojavijo med akutnim izpahom pogačice. V primeru dislociranih osteohondralnih fragmentov je indicirano operativno zdravljenje.
Kakšni so lahko zapleti zloma pogačice?
Najhujša posledica zloma pogačice je lahko prekinitev ekstenzornega mehanizma kolenskega sklepa, kar povzroči nezmožnost aktivnega iztega kolena. Poleg tega lahko ti zlomi privedejo do neskladja v sklepu med pogačico in kolenom.
Zato je v takšnih primerih operativno zdravljenje z anatomsko redukcijo in stabilno fiksacijo sklepne površine ter ekstenzornega mehanizma nujno. Neuspeh pri zdravljenju zloma lahko privede do zgodnjega pojava osteoartritisa patelofemoralnega sklepa, ki ga spremljata motnja gibljivosti in vztrajna bolečina v kolenu.
Kako poteka diagnosticiranje zloma pogačice?
Diagnoza zloma pogačice se postavi na podlagi mehanizma poškodbe, telesnega pregleda in radioloških izvidov.
Na zlom pogačice posumimo pri vseh pacientih, ki so utrpeli neposreden udarec v sprednji del kolena in ko po padcu pacienti ne zmorejo aktivno iztegniti kolena.
Klinični pregled pri premaknjenih zlomih pogačice pokaže viden in otipljiv defekt med kostnimi odlomki, vidno modrico in izliv krvi v kolenski sklep, ki se hitro in simetrično pojavi na sprednji strani kolena.
Popolna nezmožnost iztega kolena nakazuje, da je poleg zloma prisotna tudi raztrganina medialnega in lateralnega retinakula.
Nasprotno pa zmožnost aktivnega iztega kolena ne izključuje v zadostni meri zloma, saj lahko bodisi retinakul, iliotibialni pas ali primikalke zagotovijo aktiven izteg kolena. V primerih z anamnezo poškodbe z neposrednim udarcem v sprednji del kolena je potrebno potrditi celovitost zadnje križne vezi, distalne stegnenice in acetabuluma.
Ocena stanja mehkih tkiv je ključnega pomena, saj stopnja poškodbe mehkih tkiv določa nadaljnji potek zdravljenja pacienta. V 25 odstotkov primerov je prisotna odrgnina kože, ki lahko vpliva na čas operacije in kirurški pristop.
Rentgenski posnetki kolenskega sklepa so obvezni del diagnosticiranja zloma pogačice, saj prikažejo pogačico in okoliške kolenske strukture.
V primerih kontinuiranih vzorcev zlomov ali suma na spremljajoče poškodbe vezi, meniskusa ali osteohondralne poškodbe je primerna računalniška tomografija, ki omogoča natančen prikaz vrste zloma. Medtem ko lahko magnetna resonanca prispeva k odkrivanju dodatnih poškodb.
Kako poteka zdravljenje zloma pogačice?
Vrsta zdravljenja zloma pogačice se izbere glede na vrsto zloma, obsega poškodbe mehkih tkiv, števila in velikosti fragmentov, skladnosti sklepne površine, stabilnosti ekstenzornega mehanizma in želja pacienta.
Kako poteka konzervativno zdravljenje zloma pogačice?
Za konzervativno obravnavo so primerni stabilni nedislocirani zlomi, s premikom manj kot 2 milimetra. S konzervativnim zdravljenjem je potrebno doseči zgodnjo gibljivost sklepov. Začetno omejitev upogiba kolena običajno zagotovi ustrezna kolenska ortoza.
Zgodnja rehabilitacija se lahko začne okoli desetega dne z pasivnim razgibavanjem, brez kontrakcije sprednje stegenske mišice. Zgodnja mobilizacija sklepa preprečuje togost sklepov, zlasti pri mladih osebah. Pomembne je tudi izometrična aktivacija sprednje stegenske mišice. Že v začetku rehabilitacije je dovoljeno polno prenašanje teže na poškodovani ud s pomočjo bergel.
Dobro izvedeno konzervativno zdravljenje je dosegle dobre rezultate v 90 odstotkov primerov. Tveganje konzervativnega zdravljenja vključujejo izgubo polnega iztega kolena zaradi togosti kolena, ki je posledica neskladnosti sklepne površine ali dolgotrajne imobilizacije.
Katere so vrste operativnega zdravljenja zloma pogačice?
Pri vsakem nestabilnem zlomu pogačice je potreben operativni poseg. Cilj kirurškega zdravljenja je ohraniti anatomsko sklepno površino in zagotoviti stabilno fiksacijo pogačice, z namenom, da se omogoči zgodnje razgibavanje in obnova ekstenzornega mehanizma kolena.
Obstajajo številni kirurške metode za obravnavo poškodbe pogačice, kot so delna ekscizija, napenjalni trak, osteosinteza s ploščami in vijaki, cerklaža z žicami, popolna patelektomija, artroskopsko asistirana odprta redukcija ter notranja in zunanja fiksacija. Najpogosteje uporabljena kirurška metoda je pritrditev z napenjalnim trakom.
Izbira metode temelji na vrsti zloma pogačice, katere se določi pred operaciji z rentgenskimi posnetki ali računalniško tomografijo. Večina kirurgov priporoča po operaciji takojšnjo nežno razgibavanje v kolenskem sklepu in popolno prenašanje teže z opornico v iztegnjenem položaju. V prvih dveh tednih po kirurški fiksaciji je običajno dovoljen upogib v kolenu do 30 stopinj.
Kakšni so zapleti zdravljenja zloma pogačice?
- Zmanjšana gibljivost kolenskega sklepa: je najpogostejši zaplet pri zlomu pogačice. Glavni razlogi za zmanjšan obseg giba naj bili okužbe, dolgotrajna pooperativna imobilizacija in neustrezna rehabilitacija. Prav tako lahko travmatske in iatrogene poškodbe mehkih tkiv povzročijo podkožne in znotraj sklepne adhezije, kar ima za posledico enake težave. Najpogosteje je omejen končni obseg upogiba v kolenskem sklepu.
- Infekcije: zaradi podkožnega položaja je pogačica nagnjena k odprtim poškodbam in posledično okužbam.
- Slabo zaceljen zlom: se pojavlja od 2,7 do 12,5 odstotkov primerov. Takšni zlomi se pogosto pojavljajo pri odprtih in transverzalnih zlomi z dlje časa trajajočo imobilizacijo.
- Osteoartrits pogačice: se razvije v 8,5 odstotkov primerov zloma pogačice. Pridružena poškodba sklepnega hrustanca naj bi bila odločilni dejavnik, ki privede do degenerativnih sprememb. Dokazano je bilo, da so redukcije fragmentov pogačice, ki se bile večje od 1 milimetra, vodile do večje stopnje posttravmatskega osteoartritisa.
Kako vam lahko fizioterapevti v NYD kliniki pomagamo pri zlomu pogačice?
Kljub nizki incidenci zlomov pogačice so posledice neustreznega zdravljenja ali zelo zapletenih zlomov lahko invalidne, z možnim razvojem togosti, izgube iztega ali patelofemoralnim osteoartritisom.
Ustrezna in pravočasna obravnava omogočata zmanjšano tveganje za posttravmatski osteoartritis in optimalno pooperativno okrevanje. Strokovno vodeno rehabilitacijo vam omogočajo tudi ortopedi in fizioterapevti v NYD kliniki.
