Preiskovalci niso našli dokazov o tehnični okvari letala, motorja, propelerja ali krmilnega sistema. Pilot je imel veljavno dovoljenje za vizualno letenje, ni pa imel pooblastila in izkušenj za instrumentalno letenje.
Služba za preiskovanje letalskih, pomorskih in železniških nesreč in incidentov pri ministrstvu za infrastrukturo je objavila končno poročilo o letalski nesreči letala Cessna 172 z registrsko oznako S5-DLM, ki se je zgodila 17. novembra 2024 v kraju Gančani v občini Beltinci.
V nesreči so umrli 33-letni pilot ter potnika Alen Pivar in njegovo dekle Antonija Kosi. Letalo, ki je bilo v lasti oziroma upravljanju Športnega društva Letalski center Maribor, je bilo po trku 100-odstotno uničeno.
Preiskovalci so poudarili, da namen končnega poročila ni ugotavljanje krivde ali odgovornosti. Namen poročila je izboljšanje varnosti letenja in preprečevanje podobnih nesreč.
Let je bil sprva brez posebnosti
Pilot je z dvema potnikoma načrtoval let s preletom domačega kraja vzhodno od Murske Sobote. Načrt je vključeval prelet vizualnih letalskih točk, prelet Lendave in povratek na Letališče Edvarda Rusjana Maribor. Letalo je z mariborskega letališča vzletelo ob 11.09.
Po navedbah poročila je bil let sprva izveden skladno z načrtom in brez posebnosti. Pilot je med letom komuniciral s kontrolo zračnega prometa in sporočal višino leta. Ob 11.25 je sporočil prelet vizualne letalske točke ME3, kontrolor pa mu je naročil, naj ob povratku javi prelet reke Mure.
V nadaljevanju je letalo postopno zmanjševalo višino. Med naseljema Gančani in Lipovci je letelo na višini 1400 čevljev, kar pomeni približno 426 metrov nadmorske višine. Ker je višina terena na tem območju približno 170 metrov, je letalo letelo približno 250 metrov nad tlemi.
Po preletu Gančanov je pilot izvedel desni zavoj. Med manevrom je letalo še naprej izgubljalo višino in približno 950 metrov jugovzhodno od naselja trčilo v teren.
Megla je segala do okoli 300 metrov nad tlemi
Vreme je bilo eden ključnih dejavnikov nesreče. Poročilo povzema podatke Agencije Republike Slovenije za okolje, po katerih je bila vzhodno od približne črte Mureck–Ormož prisotna megla. Zahodno od te navidezne črte je bilo precej jasno in z dobro vidljivostjo.
Na podlagi posnetkov kamer in meteoroloških modelov je bilo ocenjeno, da je megla segala do približno 300 metrov nad terenom. Na meteorološki postaji Murska Sobota v Rakičanu je bila horizontalna vidljivost ocenjena na okoli 300 metrov, vertikalna pa na približno 60 metrov nad terenom.
Napoved za vizualno letenje po zračni poti čez Prekmurje je že zjutraj predvidevala slabe razmere. V časovnem oknu od 10. do 12. ure je bila napoved za vizualno letenje označena z oznako X, kar pomeni neugodne oziroma neprimerne razmere. Poznejša napoved izboljšanja ni več predvidevala.
Poročilo ugotavlja, da so bile meteorološke razmere na dan nesreče sicer lahko primerne za vizualno letenje, vendar ne na območju z načrtovano višino leta do 1000 čevljev nad terenom. Zaradi goste megle pod 300 metri nad terenom je vreme vplivalo na nesrečo.
Pilot ni imel pooblastila za instrumentalno letenje
Pilot je bil imetnik dovoljenja športnega pilota letala, izdanega 3. oktobra 2019. Imel je tudi veljaven rating za enomotorna batna letala in veljavno zdravniško spričevalo drugega razreda. Do dneva nesreče je imel skupaj 93 ur in 35 minut naleta.
Na letalu tipa Cessna 172 je imel skupaj 20 ur in 45 minut naleta, na letalu S5-DLM, ki je bilo udeleženo v nesreči, pa 15 ur in 45 minut. Na Cessni 172 je nazadnje letel avgusta 2023.
V zadnjih treh letih je imel pilot razmeroma malo naleta. Leta 2022 je letel eno uro in 47 minut, leta 2023 osem ur in 20 minut, leta 2024 pa dve uri in 45 minut, vse na letalu Cessna 152. V zadnjih 90 dneh pred nesrečo je letel 45 minut, v zadnjih 30 dneh pa ni imel naleta.
Preiskovalci so zapisali, da je bil pilot glede na zahtevnost in okoliščine leta relativno malo izkušen. Imel je veljavno dovoljenje za vizualno letenje, ni pa imel pooblastila za instrumentalno letenje in ni imel izkušenj za letenje v instrumentalnih meteoroloških pogojih.
Letalo pred trkom ni kazalo znakov okvare
Preiskava ni ugotovila dokazov o motnjah v delovanju letala, motorja, propelerja ali sistema krmiljenja. Prav tako ni bilo znakov, da bi imel kateri koli sistem letala pred trkom kakršno koli okvaro ali omejitev normalnega delovanja.
Tudi iz dokumentacije o vzdrževanju izhaja, da je lastnik zagotavljal vzdrževanje letala prek vzdrževalne organizacije, ki je letalo vzdrževala po navodilih proizvajalca. V dokumentaciji so bile ugotovljene le manjše administrativne napake, ki niso vplivale na sledljivost podatkov.
Največja dovoljena masa letala po izračunih ni bila presežena. Tudi težišče je bilo znotraj dovoljenega območja, let pa je bil dovoljen v kategoriji normalnega letenja.
Preiskovalci so preverili tudi zdravstveno stanje pilota. Ugotovili so, da ni bilo dejavnikov bolezni ali zdravstvenih omejitev, ki bi lahko vplivali na nesrečo. Toksikološke preiskave so bile negativne.
Po preletu Gančanov brez zunanjega stika s terenom
Ključni del nesreče se je zgodil po preletu Gančanov. Letalo je ob 11.31,05 letelo na višini 1300 čevljev, kar pomeni približno 250 metrov nad terenom, pri potovalni hitrosti okoli 90 vozlov.
Preiskovalci ocenjujejo, da je pilot po preletu naselja glede na teren ter vertikalno in horizontalno vidljivost najverjetneje usmeril pogled v smer leta in ugotovil, da nima več zunanjega vizualnega kontakta, po katerem bi lahko ocenil položaj letala v zraku.
Teren na tem območju predstavljajo ravna kmetijska zemljišča brez infrastrukturnih objektov. Zaradi megle in nizke oblačnosti pilot po oceni preiskovalcev ni več imel vizualnega stika s terenom, nad katerim je letel.
V tem trenutku se je najverjetneje odločil, da se bo vrnil na območje, kjer je imel še vizualni stik s terenom. Začel je manever zavoja za 180 stopinj.
V 22 sekundah izgubil približno 100 metrov višine
Analiza radarskih podatkov kaže, da se je med desnim zavojem hitrost spuščanja povečevala. Letalo je v 22 sekundah izgubilo približno 100 metrov višine.
Ob zadnjem signalu transponderja pred trkom je letalo letelo s hitrostjo približno 90 vozlov. Pri prehodu nadmorske višine 800 čevljev, kar pomeni približno 70 metrov nad terenom, je hitrost spuščanja znašala približno pet metrov na sekundo. Nekaj sekund pozneje je letalo trčilo v tla.
Poročilo navaja, da je letalo od začetka desnega zavoja v 30 sekundah spremenilo smer za približno 180 stopinj, nato pa je še približno sedem do deset sekund nadaljevalo z zmanjševanjem višine v desnem zavoju z nagibom med 30 in 35 stopinjami. Nato je trčilo v teren.
Kot neposredni vzrok nesreče je komisija navedla trk letala v teren po izgubi nadzora nad položajem letala v prostoru med manevrom na majhni višini in v pogojih letenja brez zunanje vidljivosti.
